1. Conceptualización

Los ligamentos juegan un rol muy importante en la estabilidad de la rodilla y por lo tanto su ruptura llevará a una inestabilidad ya sea aguda o crónica. La estabilidad de la rodilla está mantenida por elementos anatómicos pasivos, entre los cuales se encuentran los ligamentos, cuya lesión dará signos de laxitud en distintos planos y consecuentemente inestabilidad articular, y por otra parte elementos anatómicos activos representados fundamentalmente por los músculos. De este hecho cabe comprender que una rodilla puede ser laxa pero estable o, a la inversa, puede ser inestable sin ser laxa.

El Ligamento Colateral Medial (LCM) o Ligamento Lateral Interno (LLI) se extiende desde el epicóndilo medial del fémur, se ensancha e inserta en la tibia 8-10 cm por debajo de la línea articular. Se orienta en dirección posterior a anterior y está tenso cuando la rodilla está extendida. El LLI restringe el valgo de rodilla en todos los grados de flexión, también es importante para limitar el traslado anterior de la tibia cuando el ligamento cruzado anterior esta lesionado además de restringir la rotación externa de tibia. El LLI es el que proporciona estabilidad a la región interna de la rodilla y suele lesionarse cuando a ésta se le aplica una tensión excesiva en valgo.

Las lesiones de ligamento colateral medial se suelen asociar a una lesión del menisco interno. Inmediatamente después de la lesión, el deportista suele ser aun capaz de andar un poco apoyando la pierna afectada. Normalmente, en el momento de la lesión siente dolor en la zona interna de la rodilla, y después, cuando intenta caminar, nota como si la rodilla se “tambalease”. El deportista con un desgarro completo del LCM puede referir paradójicamente muy poco dolor al realizar las maniobras, pero al mismo tiempo el evaluador observa una importante hiperlaxitud en ausencia de un diagnóstico definible. La tumefacción o el derrame articular suelen aparecer al cabo de varias horas de la lesión.

2. Cuadro clínico

Se aprecia tumefacción sobre la porción medial de la rodilla y, más tarde, magullamiento. La rodilla por lo general se mantiene flexionada con un punto limitador de la extensión final doloroso (pseudobloqueo). Observamos dolor a la presión a lo largo del ligamento, más acusado en su inserción en el fémur; la integridad del LLI se comprueba con la rodilla flexionada 30º, se aplica una fuerza valga y se observa el rostro del paciente; si el dolor es fuerte, es señal de que el desgarro es parcial (grados I, II); si el dolor es leve, el desgarro es completo (grado III). Las lesiones de tercer grado presentan > 1 cm de abertura de la línea articular media. Si la rodilla se abre en extensión, el desgarro ligamentario es más complejo (puede estar afectado también el LCA y/o LCP).

El LLI puede presentar los tres grados lesionales clásicos:

• El esguince, lesión producida en un área pequeña, con elongación de las fibras y sin solución de continuidad en el ligamento.
• Un mayor grado lesional es la rotura parcial, en la que las fibras están rotas, pero la extensión de la rotura no afecta a todo el ligamento.
• En el tercer grado o rotura total, hay afección masiva del ligamento y extensa solución de continuidad de él.

3. Fases de recuperación de las lesiones del LLI

El programa de recuperación se divide en tres fases. El final de cada fase y el paso a la siguiente se basan en la consecución de una serie de objetivos específicos por lo que la duración de cada fase varía. El tiempo que el paciente tarda en reincorporarse a la actividad deportiva depende del grado de la lesión y del tipo de deporte que practique.

Fase de respuesta inflamatoria

El organismo responde ante la lesión con una secuencia predictible según la severidad, extensión y tipo de ruptura tisular. La respuesta inicial es la inflamación ya que la lesión produce una disrupción de las células del tejido implicado y ésta tiene como resultado una alteración del metabolismo celular y liberación de sustancias y materiales que inician la “cascada inflamatoria”.

Los mediadores químicos presentes son la histamina y la bradiquinina, produciendo que el plasma sanguíneo y proteínas fluyan alrededor del tejido lesionado dando las características del edema. La reacción vascular implica un espasmo vascular y capilar a nivel de la lesión. Esta vasoconstricción dura aproximadamente 10 a 15 minutos, luego se produce una vasodilatación e hiperemia activa y regulada que dura aproximadamente entre 24 y 36 horas donde se va formando un tapón fibroso producto de la agregación plaquetaria y la conversión de fibrinógeno en fibrina, que se produce por la acción de la tromboplástica derivada de las células lesionadas. Este tapón fibroso obstruye el suministro de sangre a la zona de la lesión, durando esta formación aproximadamente 48 horas (Prentice, 2001).

Fase de reparación fibroblástica

Después de la fase de respuesta inflamatoria comienza la reparación del tejido dañado, donde el tejido original es reemplazado por tejido de cicatrización (Quillen y col., 1996).

En todos los tejidos se produce una carrera entre la reparación y la regeneración; esta carrera es invariablemente ganada por la reparación aunque realizando los tratamientos adecuados (movilización vs. reposos, modalidades fisioterápicas, etc.), podemos aumentar la calidad del proceso de regeneración y a veces hacer que este gane la carrera, siempre teniendo presente que ambos tejidos, cicatrizal y original, están presentes en la cicatriz formada.

Fase de maduración – remodelación

Cuando la cicatriz del tejido lesionado completa la fase proliferativa, el tejido resultante se provee de una gran cantidad de colágeno orientado azarosamente sobre la cicatriz, se produce entonces una reorganización de las fibras de colágeno orientándose según las líneas de tracción y fuerza a las que ese tejido es sometido, produciéndose así una cicatriz más funcional (Prentice, 2001). En principio esta cicatriz es más fuerte que el tejido original aunque luego irá acomodándose a las características funcionales del tejido lesionado (Quillen y col., 1996).

Debemos tener presente que el tejido de colágeno es dinámico y esta en constante movimiento produciendo y destruyendo colágeno, es entonces cuando con la intervención adecuada de la rehabilitación funcional lograremos reorganizar ese tejido inclinando la balanza hacia la destrucción y así evitar una cicatriz hipertrófica y desorganizada en sus líneas de fuerza que pueda acarrearnos problemas.

4. Plazos y medios para reintroducir al deportista

Fase 1

Objetivos

• Conseguir la deambulación normal.
• Reducir al máximo la hinchazón.
• Movilidad completa.
• Conseguir el control de los cuádriceps.

Crioterapia

• La crioterapia, mediante compresas frías u otros medios, se aplica en la cara medial de la rodilla 20 minutos cada 3-4 horas durante las primeras 48 horas.
• El inicio precoz de la crioterapia proporciona anestesia y vasoconstricción local, lo que sirve para reducir la hemorragia y el edema secundario. La elevación de la pierna contribuye a disminuir la hinchazón.

Soporte de peso

• Se permite el soporte de peso según la tolerancia del paciente.
• Se utilizan muletas hasta que el paciente puede andar sin claudicación o cojera (aproximadamente a la semana).
• Para los esguinces de grado 2 y 3, el paciente lleva una ortesis de poco peso articulada. La ortesis debe proteger al paciente de la tensión en valgo cuando realiza las actividades de la vida diaria, pero no limitar el movimiento ni inhibir la función muscular. Durante las primeras 3-4 semanas tiene que llevar puesta la ortesis todo el día, excepto cuando se ducha o se baña.
• No se recomienda el uso de inmovilizadotes de la rodilla ni de ortesis de pierna entera ya que estos aparatos tienden a inhibir el movimiento y, por lo tanto, a prolongar el período de discapacidad.

Ejercicios

• Se empieza inmediatamente con los ejercicios de movilidad. La piscina de hidromasaje con agua fría puede facilitar la realización de estos ejercicios.
• Ejercicios tales como extensión con una toalla y las piernas colgadas en decúbito prono se utilizan para conseguir una extensión o hiperextensión igual a la pierna contralateral. En los ejercicios de piernas colgadas en decúbito prono, se pueden usar zapatos lastrados o peso en los tobillos.
• Para la flexión de la rodilla, el paciente se sienta en el extremo de una mesa para permitir que la fuerza de la gravedad ayude a la flexión. La pierna contralateral (no afectada) ayuda a la flexión empujando suavemente la pierna afectada.
• Una técnica similar de ayuda con la pierna no afectada se puede utilizar en los deslizamientos en la pared.
• Para conseguir una flexión de más de 90º, se realizan deslizamientos de los talones con el paciente sentado agarrándose el tobillo para lograr una mayor flexión.
• La bicicleta estática también es útil para restablecer el movimiento. Inicialmente, el sillín de la bicicleta se coloca lo más alto posible y luego se va bajando gradualmente para aumentar el grado de flexión.
• Se empieza inmediatamente con los ejercicios de los cuádriceps y EEPE para reducir al máximo la atrofia muscular.
• La electroestimulación puede ser útil para reducir la inhibición muscular refleja.

Fase 2

Objetivo

• Restablecer la fuerza de la pierna lesionada hasta aproximadamente el 80-90% de la fuerza de la pierna contralateral (no afectada).
• Aparatos ortopédicos
• El paciente continúa utilizando la ortesis de poco peso articulada.

Ejercicios

• Los ejercicios de fortalecimiento empiezan con subidas al cajón (altura de 10 cm) y sentadillas de 30º sin peso.
• Extensiones de la rodilla con poca resistencia, press o curls (o flexiones) de piernas en un banco de cuádriceps convencional o en un aparato especial de resistencias.
• Generalmente, se utilizan ejercicios con pesas más ligeras pero con un número mayor de repeticiones.
• El dolor y la hinchazón recidivantes son signos indicativos de que el proceso de recuperación va demasiado rápido. Si se observan estos signos, se debe ralentizar el programa de fortalecimiento.
• La puesta a punto aeróbica de la parte superior del cuerpo y de las extremidades inferiores mejora con la natación, la bicicleta estática y/o el aparato para subir escaleras.

Fase 3

Objetivos

• Completar el programa de correr.
• Completar el programa de entrenamiento en habilidades específicas del deporte que practica el paciente.

Aparatos ortopédicos

• Se recomienda que el paciente siga usando la ortesis durante esta fase y cuando se termine la temporada de competición deportiva. Esto sirve para prevenir una nueva lesión de la rodilla y, al menos, proporciona al paciente un apoyo psicológico.

Ejercicios

• El programa progresivo de correr empieza andando rápido y continuamente con jogging suave, correr en línea recta y sprints. A continuación se realizan ejercicios de agilidad, entrenando las habilidades de cambios de dirección y pivotar (correr siguiendo la forma de un ocho, desplazamientos laterales, etc.).
• Si se observa dolor o hinchazón se deben introducir los cambios oportunos en el programa.
• El refuerzo continuo por parte del médico o fisioterapeuta es importante. El paciente debe estar informado en todo momento del progreso del programa de rehabilitación y se le debe indicar cuál es la forma apropiada de realizar los ejercicios.

Reincorporación a la actividad deportiva

• Se permite la reincorporación a la actividad deportiva cuando el paciente obtiene resultados satisfactorios en una serie de pruebas funcionales, tales como correr una distancia larga, hacer sprints cada vez más rápidos, fintar y pivotar, y habilidades específicas del deporte que practica.